保险公司拒赔有哪些原因(保险公司拒赔有哪些原因?)

最近很多萌宝们在探寻关于保险公司拒赔有哪些原因的解答，今天古编为大家分类整理4条解答来给大家解答疑惑！ 有97%老师认为保险公司拒赔有哪些原因(保险公司拒赔有哪些原因?)值得一读！

一.小心！这五种情况可能导致保险公司拒赔

1.平时，我们在新闻中经常看到保险公司拒赔的新闻，除了有有些保险业务员没有给投保人讲清楚条款内容造成的误解外，也有有些媒体人员为了吸引眼球故意放大事件。

2.所以，我们应该正确看待理赔这个事情。但是，也有时候，被保险公司拒赔完全是投保人无意为之却不小心造成了拒赔的后果，所以，一下这五种情况一定要小心。

3.没有如实告知如实告知实际上并不是很好说，可以说它是保险过程中的“灰色地带”。如果我们投保了，我们只是遇到一个小问题，并且想要让疾病得到保险，而销售人员想要获得足够的业绩才能获得佣金，这样两者就会触及个人利益的趋势，默默地选择隐瞒，风险后续申请理赔将被保险公司拒绝。

4.特别是，越来越多的在线产品将把健康告知放在一个不那么显眼的位置。如果我们没有注意到或点击，则无法获得通知，并且自然拒赔的风险会变得更大。这与没有仔细查看保障责任的原因相同。多保鱼提醒：保险业受有关当局和法律监管。该告知的必须如实告知。医疗保险卡外借很多人借家人甚至朋友的医疗保险卡去医院买药或去医院，特别是那些影响保险的药物，如高血压、糖尿病、大三阳。

5.如果借用医疗保险卡的人没有投保，如果没有如实告知，则在理赔会有拒绝的情况。多保鱼提醒：如何处理带有外借记录的医疗保险卡？

6.如果购买/访问记录会影响保险合同的签订，建议选择那些需要指定进行体检的保险产品，并进入健康告知。

7.依据如下：最高人民法院发布《保险法》司法解释三第五条，保险合同订立后，被保险人根据保险人的要求在指定的医疗机构进行体检，当事人主张投保人放弃如实告知义务，人民法院不予支持。

8.如果保险人知道被保险人的体检结果，仍然以投保人未履行相关情况下的真实披露义务为由要求终止合同，人民法院不予支持。

9.理赔内容和合同保障责任有出入在传统意义上，我们购买了重大疾病保险，因此治疗严重疾病的费用应为赔付，但在理赔时，应根据合同“具体情况具体分析”。

10.例如，在某些严重疾病的情况下，用于治疗心肌梗塞的支架植入术被分为轻症，这不在严重疾病的保障范围内，但我们认为它对于心脏病将是理赔，因此在申请时拒绝理赔。

11.因为推销员在产品的介绍中没有详细说明，刚提到保障有多少疾病，费用多便宜。详细的条款和条件将被直接忽略。事故发生后，我们不再认为这是无用的，因为保险理赔遵循合同，而不是“你认为的想法”。多保鱼提醒：保险合同的保障责任和免责条款是我们获得保障而不是获得理赔的重要依据。我们不仔细看后只能哭泣。过度/虚假医疗由于医疗保险是基于费用补偿的原则，我们称之为“报销”，有些人担心他们会支付保费的钱白花，所以他们一年三次和五次去医院。

当然，也有联合医院工作人员骗取保险。例如，北京某谷和某柔地区，因为医院工作人员以欺诈手段上了大多数保险公司的黑名单。多保鱼提醒：不该贪的便宜千万不能贪，否则，您可能无法因为小大失，欺诈性保险等绝对不能发生。相关票据丢失这是一种非常常见的情况，因为就诊的票据明细丢失了，并且认为该副本可以顺利地应用于理赔。但是，一些保险公司只要求报销原件，因此在这种情况下，它们将被拒赔。看来，保险被拒赔可能是各方的共同原因导致的。保险公司一旦拒赔，对家人不管是经济上，还是精神上的打击都会是相当巨大的。所以，在投保的时候或者发生保险事故的时候一定要注意以上五点，不要因为这些疏忽而造成保险公司拒赔，

二.保险公司拒赔的五大原因，大家注意了

1.大多数人买保险都会比较在意理赔，现在的理赔纠纷很多，但是不代表保险公司就不理赔，大多数拒赔都是有理由的，大家需要了解一下，避免这些不必要的纠纷。

2.保险公司将拒绝赔偿下列情况：未履行的如实告知义务《保险法》第16条：保险合同订立后，保险人对保险标的或者有关情况进行调查。

3.投保人应该如实告知。被保险人故意不履行如实告知义务，保险人有权终止合同，对保险合同终止前发生的保险事故赔偿或者保险金不承担责任，不予退还保费；被保险人因疏忽未履行真实披露的义务，如果发生保险事故有严重影响，保险人有权终止合同，对保险事故的赔偿或保险费不承担责任。

4.在保险合同终止之前发生，但可能会退还保费。换句话说，故意不告知，不赔付、不退保费；疏忽不告知，不赔付、退保费。等待期内出险重大疾病保险都有观察期也称为等待期，通常为90天或180天。这是由保险公司设定的，以防止逆向选择，即“带病保险”。与此同时，保险公司将不会是赔付保额，通常的做法是只返回保费。重大疾病保险不是理赔，对健康人来说是保障，对于已经生病的人来说，这是不可能解决问题的。小编推荐良心太平人寿“福禄康瑞”重大疾病保险等待期为90天。不在保障范围内在保险责任方面，保险分为三类：裸险、半险和全险。有时不是保险公司不是理赔，但消费者购买的保险不在理赔的范围内，保险公司想赔也赔不了！

5.不符合给付标准重大疾病并非确诊即理赔，有些需要经过特定治疗或达到某种状态。

6.例如，在严重的冠心病中，如果您没有冠状动脉旁路移植术，则无法获得理赔。如果你有中风，如果你在180天后没有特定的障碍，但你恢复了，你就不能得到理赔。免责条款任何保险公司的重大疾病保险产品都有“免责条款”，这意味着如果存在一些不合理的情况，保险公司不是理赔。

7.例如，被保险人故意犯罪、2年内自杀、酒驾等等。以上就是保险公司会出现拒赔的理由，大家在投保和出险的时候需要多加注意，不然到时候由于自身的原因造成保单无效，那可就真的是损失极大了，理赔金没有，有可能还不退保费，大家需要注意一下。

三.保险理赔困难主要存在因素是什么

1.三方面因素：一保险公司方面1我国的保险公司尤其是省分公司、市分公司及基层各支公司，总公司除外全都存在重视业务发展、忽视客户服务的倾向。

2.保险公司各级机构为完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级分支机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。

3.每年各保险公司的各级分支机构都会举办上百场产品说明会，但是没有任何一家保险公司会开一个面向客户的理赔说明会。

4.2由于长期存在重保费，请管理，保险公司业务前期管理的诸多环节存在大量问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在理赔过程中暴露出来，主要表现在：1条款制定中的问题，致使理赔标准不统一。

5.部分保险产品在条款设计上存在一些缺陷，为理赔工作带来一些争议。如保险公司设定的免赔额问题，这个免赔额是相对免赔额还是绝对免赔额，条款没有说清，致使一个条款，两个理赔结果。

6.2销售过程中的问题。销售人员在销售产品的时候存在瑕疵，往往不向保险消费者如实告知，因为这样可能会影响销售人员的经济利益。

7.“重保费、轻管理”的这种销售机制下，加上对保险代理人职业道德教育、恶意承揽约束力不够，兼业代理机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。

8.3保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。各保险公司理赔专业人才缺乏，现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。

9.4每年递增的业务指标，除了带来了大量保费外，还使理赔案件数量急剧增长，理赔人员严重不足，造成部分公司不能及时理赔。

10.二客户方面从客户方面看，由于缺乏基本的法律、保险知识，客户对于保险理赔有一定误解，使得客户感觉理赔困难，并经常调侃：“保险公司收钱容易，出钱难！

11.”1客户基本的法律、保险知识淡薄，忽视或无视保险合同。

12.保险是完全建立在法律之上，一切以保险合同款为准的金融服务。很多客户得了重大疾病就来保险公司申请重大疾病理赔，理由就是医生说：“他得了重大疾病，可以理赔，”殊不知医学上的重大疾病并不是保险合同上所约定的重大疾病。

13.2不了解理赔流程，认为发生事故应该马上理赔。很多理赔赔案中并存着诸多的道德风险、经济犯罪风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。

14.3大多数客户认为发生事故后，保险公司要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有明确的具体规定，这些内容会写入赔款计算书，客户可以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围，或是在缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司依据条款及相关规定做出拒赔决定合理合法，但客户就不能理解，一味要求保险公司赔付，更有甚者聚众来保险公司大闹一场，给保险公司、保险行业带来了很大的负面影响。

15.4客户投保环节不谨慎，签约时草率，或代签字，对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。

16.三外部环境方面1相关法律制度不健全。由于相关制度不健全，理赔涉及的医院、公安等部门都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。

17.2保险行业理赔难的言论泛滥。在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，不分原因就认为是保险公司的责任，舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。

18.3社会监督有待加强。社会监督对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强，如果能够有效利用社会力量，对解决保险理赔难问题十分有益。

19.目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的社会监督作用。

20.4保险诉讼案件法院判决超范围。寿险理赔诉讼案件中，部分法院过度使用保护受害方的原则，判决保险公司承担超出法律和保险条款责任范围的赔偿项目，使得保险公司理赔过程中时常与被保险人就赔偿项目发生争议，造成保险公司被动。

四.保险公司出现拒赔几大原因

1.对于保险，大多数人有这么一个执着的疑问：保险公司会不会故意不理赔？很多人都担心自己掏了钱后，出险了保险公司不理赔怎么办，那不是白花钱吗？吃力不讨好的事情谁都不愿意做，那么今天多保鱼就来说说保险公司不理赔的几个原因。

2.为什么会被拒赔？

3.大家的担忧可能来自各种理赔争议，那么保险公司拒绝赔偿的原因是什么？根据江苏中国保险监督管理委员会的数据，52％的拒绝是由于被保险人没有告诉过去的病史，27％是除外责任，12％属于不在保障条款范围内的。

4.数据清楚地显示了拒赔发生的最大原因：在保险合同的销售合同中，消费者误解了产品或存在遗漏、隐瞒行为。而我这边也总结了几条可能拒赔的情况：1保险产品的功能是分散的和多样化的。在早期，每个人对保险的理解都相对不足，认为买了保险就什么都得赔。赔偿责任与相关的保险责任相对应。如果事故不严重，医疗费用不予报销。同样，保重疾的也不能报销医疗费用，这一类拒赔属于对保险的基本知识了解不足。2未经保险公司约定的级别的医疗机构确诊，如医疗保险的报销，商业保险公司为了避免人为因素干扰理赔，要求每个人都去二级或二级以上机构治疗时，仅需要达到赔付的要求，如果是在紧急情况下，可以将其转移到二级或更高级别，完成后续的治疗。

5.3当保险投保时，隐藏健康告知项目，最终的补偿是最常见的。请理解理赔的基本原则。保险公司承担的大部分责任是未来的风险是不确定的，也就是说，它们不一定会发生，并且对过去的问题免除责任。

6.每份合同还有两个方面的核心内容，即保险责任和免责条款。这两部分内容是需要每一位投保人和被保险人明确知道的。这是对大家的保障最重要的组成部分。4责任认定不清，需要第三方证书才能获得正常的理赔，比如是自杀还是意外，是疾病身故还是意外身故……5代签字问题，有可能造成合同无效，失去理赔资格。

7.6骗保行为以上就是多保鱼总结出来的关于保险公司拒赔的理由了，大家需要知道的是，保险公司不是要拒绝赔付的，对于保险合同上面写明的关于保险责任的内容，保险公司都会赔付，但是免责条款除外，所以大家投保的时候一定要自己看清楚自己的保险合同。